原發性單克隆球蛋白病腎損害的癥狀是什么？原發性單克隆球蛋白病腎損害怎么治療？

　　原發性單克隆球蛋白病腎損害的病因不明。繼發性單克隆球蛋白血癥見于慢性淋巴細胞性白血病、淋巴瘤、結腸癌及其他癌腫；非腫瘤性疾病有黏液水腫樣苔蘚、戈謝(Gaucher)病、慢性活動性肝炎、結締組織病及重癥肌無力等。

　　原發性單克隆球蛋白病腎損害引起腎損害的發病機制不完全清楚，可能與原發性淀粉樣變腎損害發病機制類似。其M成分沉積腎小球的主要原因可能在于腎小球被動吸附、循環免疫復合物和(或)冷球蛋白沉積引起腎小球損傷。并發腎小球腎炎時，腎小球病變主要是由免疫復合物沉積所致，有資料證明本病的腎洗脫物中的免疫球蛋白與血清單克隆免疫球蛋白同源。

　　原發性單克隆球蛋白病是具有以單克隆漿細胞增殖為特征的一組疾病，患者部分可發展為多發性骨髓瘤、原發性淀粉樣變性及原發性巨球蛋白血癥和惡性的淋巴細胞增生性疾病，原發性單克隆球蛋白病也可引起腎損害和貧血。

　　原發性單克隆球蛋白病腎損害中腎臟受損不常見，腎臟受損的主要表現為腎小球腎炎，病人常感疲乏無力、食欲減退、消瘦、貧血、水腫、高血壓及蛋白尿。大量蛋白尿者可出現腎病綜合征，多數有不同程度的腎功能障礙。臨床上可呈急性腎小球腎炎的經過。有1例報道臨床呈急性腎小球腎炎的患者，血漿球蛋白明顯增高(45g/L)，蛋白電泳上丙球蛋白為35％，呈單克隆峰狀，IgG為27.6～35g/L，免疫電泳示IgG2亞型κ輕鏈單克隆峰，尿蛋白6.8g/d，本-周蛋白陰性。原發性單克隆球蛋白病腎損害臨床上有以下特點：

　　1、患者的全血與血漿的黏度、聚集指數增加，皮膚微循環功能障礙。

　　2、無確定意義的單克隆球蛋白病的特征為血漿M蛋白小于30g/L，骨髓的漿細胞小于10％，尿中可有少量的M蛋白，沒有溶血性貧血、高鈣血癥、腎功能不全，更重要的是M蛋白穩定，不會向異常發展。若漿細胞標記指數升高和外周血存在循環漿細胞，則提示疾病處于活動期。

　　3、無確定意義的單克隆球蛋白病其病情可隨時間延長而發生變化。病程在10年左右時，16％患者的病情加重，若在25年左右，則40％患者的病情加重。25％患者可發展為MM、wM、AL和惡性的淋巴細胞增生性疾病。從發現M蛋白至發展為MM的中位數為10年(2～29年)。

　　原發性單克隆球蛋白病腎損害一旦病情發展為惡性疾病常難以轉性，預防的目的是延緩病情發展，延長病人生存期。主要措施加強原發病及對癥治療，對有嚴重腎功能損害者，應積極化療和透析。原發性單克隆球蛋白病腎損害患者要堅持按醫囑用藥，及時發現和治療并發癥，定期做體檢和隨訪很重要。

　　原發性單克隆球蛋白病腎損害的臨床檢查手段主要包括實驗室檢查和其他輔助檢查兩方面，具體如下：

　　一、實驗室檢查

　　1、血液檢查：多數有不同程度的貧血，多屬正細胞正色素性；營養不良時可呈大細胞性；有失血等缺鐵因素時可呈小細胞低色素性。白細胞及血小板早期可正常，，淋巴細胞比例稍增高，晚期可呈全血細胞減少。血涂片可見紅細胞呈緡線狀排列，紅細胞大小不一，有時可見有核細胞、嗜酸細胞增高。約70％患者周圍血中可找見漿細胞或骨髓瘤細胞，少數病人可見到少量骨髓瘤細胞和幼稚細胞。若骨髓瘤細胞＞20％，或絕對值＞2.0×109/L，可診斷為漿細胞白血病。血沉多增快。

　　2、骨髓檢查：骨髓象檢查對診斷本病具有決定性意義。骨髓常增生活躍，骨髓瘤細胞一般都在5％以上，多者可達95％。瘤細胞有時呈不均勻分布，須多部位多次骨穿方能確診。孤立性骨髓瘤在X線確定位置后骨穿確診率高。漿細胞系統明顯增多，主要為多發性骨髓瘤細胞，其特點為：

　　(1)細胞大小不一，有時可見巨型、多枚骨髓瘤細胞。

　　(2)核染色質細致，有1～2個核仁。

　　(3)胞質著色異常，部分呈嗜堿性，部分呈嗜酸性，有時胞質內見紅色或結晶狀包涵體即羅氏小體。核周圍淡染區常不明顯或消失，可合少量嗜苯胺藍顆粒或空泡。有時可見藍色小球狀充滿胞質的包涵體。根據形態學的不同將骨髓瘤細胞分為成熟型、不成熟型、中間型及原漿細胞型4類。電鏡下可見骨髓癌細胞的粗糙內質網豐富，形態不一；核糖體減少，高爾基體發達；線粒體較大，數已增多，嵴高而膨脹。

　　3.血中異常球蛋白：高球蛋白是本病的重要特點之一，血漿球蛋白明顯增高(45g/L)，蛋白電泳上丙球蛋白為35％，血清蛋白電泳在γ區、β區或α2區出現一窄底高峰，呈單克隆峰狀，IgG為27.6～35g/L，免疫電泳示IgG2亞型κ輕鏈單克隆峰。經免疫電泳及化學分析證明它是由單克隆漿細胞分泌的結構均一的免疫球蛋白或多肽鏈亞單位(輕鏈)，即單克隆免疫球蛋白，或稱M蛋白。根據免疫電泳分析可將本病分為IgG型、IgA型、IgD型、IgE型及輕鏈型。此外，極少數患者無M蛋白稱為不分泌型。

　　4.尿本-周蛋白：也稱凝溶蛋白，由多余輕鏈通過腎小球排至尿中形成。血清蛋白電泳或免疫固定電泳可檢測出M蛋白，一般血漿M蛋白濃度＜30g/L，約50％的該病患者可陽性。初期本-周蛋白常間歇出現，晚期才經常出現。故本-周蛋白陰性，并不能排除本病，但本-周蛋白陽性反應也并非本病的特異性指標。

　　5.尿檢：發現無或輕度蛋白尿，極少數出現大量蛋白尿，個別可出現腎病綜合征范圍蛋白尿，尿蛋白達6.8g/d。腎功能損害嚴重可出現血尿及管型尿，血清尿素氮及肌酐增高。

　　6.其他：若骨質有廣泛破壞可有血清鈣增高或可出現高尿酸血癥。患者可有全血與血漿的黏度、聚集指數增加，皮膚微循環功能障礙。無確定意義的單克隆球蛋白病的特征是尿中可有少量的M蛋白，沒有溶血性貧血、高鈣血癥、腎功能不全，更重要的是M蛋白穩定，不會向異常發展。若漿細胞標記指數升高和外周血存在循環漿細胞，則提示疾病處于活動期。

　　二、其他輔助檢查

　　1、X線檢查：在本病診斷上具有重要意義，但不甚敏感，僅當骨質脫鈣＞30％時，X線才可顯示出異常征象。X線改變有以下四種表現：

　　(1)溶骨性病變：X線表現有多個圓形，邊緣清楚如鉆鑿狀的骨質缺損陰影，常見于顱骨、骨盆、脊椎、股骨、肋骨及肱骨頭。

　　(2)彌漫性骨質疏松：常見于早期患者，多發于脊椎骨、肋骨、骨盆和顱骨，亦可見于四肢骨。

　　(3)病理性骨折：常見于肋骨及脊柱，脊柱可呈壓縮性骨折。

　　(4)骨質硬化：僅見于少數患者，多為局限性硬化，并發生在溶骨性病變周圍。

　　2、腎活檢：光鏡檢查可見腎臟主要病理表現為內皮細胞和系膜細胞呈彌漫性增生性腎小球腎炎改變。免疫熒光檢查顯示單克隆免疫球蛋白在腎小球沉積。特異抗血清檢測顯示腎小球沉積物是循環M成分，這類病變雖類似于免疫復合物腎炎，但洗脫檢查不能證實特異抗原。電子顯微鏡檢查顯示基底膜內、內皮細胞和上皮細胞下電子致密物沉積。

　　原發性單克隆球蛋白病腎損害的患者在飲食方面宜清淡為主，注意衛生，合理搭配膳食。沒有特殊的禁忌，注意減少鹽的攝入，少吃肥膩食物，加強營養，避免發生貧血和營養不良。

　　原發性單克隆球蛋白病腎損害的治療常用藥物為糖皮質類固醇、環磷酰胺、苯丙酸氮芥及硫唑嘌呤等。治療有效者血清及尿中單克隆球蛋白可消失，尿常規及尿蛋白可完全恢復正常。無確定意義的穩定的單克隆球蛋白病患者不用治療，但必需定期隨訪，復查臨床和實驗室的有關指標。